Hipertensiune arterială (hipertensiune arterială) - simptome și tratament

Criteriul principal hipertensiune arterială (sau hipertensiune arterială) ca un întreg grup de boli - stabil, adică detectat prin măsurători repetate în zile diferite, o creștere a tensiunii arteriale (TA). Întrebarea ce tip de tensiune arterială este considerată crescută nu este atât de simplă pe cât ar părea. Faptul este că printre oamenii practic sănătoși gama de valori ale tensiunii arteriale este destul de largă. Rezultatele observării pe termen lung a persoanelor cu niveluri diferite ale tensiunii arteriale au arătat că începând deja de la nivelul de 115/75 mm Hg. Art., fiecare creștere suplimentară a tensiunii arteriale cu 10 mm Hg. Artă. este însoțită de un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare (în primul rând boală coronariană și accident vascular cerebral). Cu toate acestea, beneficiile metodelor moderne de tratare a hipertensiunii arteriale au fost dovedite în principal doar pentru acei pacienți a căror tensiune arterială a depășit 140/90 mmHg. Artă. Din acest motiv s-a convenit să se considere această valoare de prag ca un criteriu de identificare a hipertensiunii arteriale.

Creșterea tensiunii arteriale poate fi însoțită de zeci de boli cronice diferite, iar hipertensiunea este doar una dintre ele, dar cea mai frecventă: aproximativ 9 cazuri din 10. Diagnosticul de hipertensiune arterială se stabilește în cazurile în care există o creștere stabilă a tensiunii arteriale, dar nu sunt detectate alte boli care duc la creșterea tensiunii arteriale.

Hipertensiunea arterială este o boală pentru care o creștere stabilă a tensiunii arteriale este principala ei manifestare. Factorii de risc care cresc probabilitatea dezvoltării sale au fost stabiliți prin observarea unor grupuri mari de oameni. Pe lângă predispoziția genetică pe care o au unii oameni, acești factori de risc includ:

• obezitatea;
• inactivitate;
• consumul excesiv de sare de masă, alcool;
• stres cronic;
• fumat.

În general, toate acele caracteristici care însoțesc stilul de viață urban modern din țările industrializate. Acesta este motivul pentru care hipertensiunea arterială este considerată o boală a stilului de viață, iar schimbările direcționate în bine ar trebui întotdeauna luate în considerare ca parte a unui program de tratament pentru hipertensiune arterială, de la caz la caz.

Ce alte boli sunt însoțite de creșterea tensiunii arteriale? Acestea sunt multe boli de rinichi (pielonefrită, glomerulonefrită, boală polichistică, nefropatie diabetică, stenoză (îngustarea) arterelor renale etc.), o serie de boli endocrine (tumori suprarenale, hipertiroidism, boala și sindromul Cushing), sindromul de apnee obstructivă în somn și alte boli rare. Utilizarea regulată a medicamentelor, cum ar fi glucocorticosteroizii, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și contraceptivele orale poate duce, de asemenea, la o creștere persistentă a tensiunii arteriale. Bolile și condițiile enumerate mai sus duc la dezvoltarea așa-numitei hipertensiune arterială secundară sau simptomatică. Medicul pune un diagnostic de hipertensiune arterială dacă, în timpul unei conversații cu pacientul, constatând istoricul bolii, examinând, precum și pe baza rezultatelor unor metode de cercetare, în cea mai mare parte simple de laborator și instrumentale, diagnosticul uneia dintre hipertensiunea arterială secundară pare puțin probabil.

Dacă observați simptome similare, consultați-vă medicul. Nu vă automedicați - este periculos pentru sănătatea dumneavoastră!

Simptomele hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială în sine nu se manifestă în senzații subiective pentru mulți oameni. Dacă hipertensiunea arterială este însoțită de simptome, aceasta poate include o senzație de greutate în cap, dureri de cap, sclipire în fața ochilor, greață, amețeli, instabilitate la mers, precum și o serie de alte simptome care sunt destul de nespecifice pentru hipertensiunea arterială. Simptomele enumerate mai sus se manifestă mult mai clar în timpul unei crize hipertensive - o creștere bruscă semnificativă a tensiunii arteriale, care duce la o deteriorare clară a stării și a bunăstării.

Ar fi posibil să continuăm să enumerați posibilele simptome ale hipertensiunii arteriale, separate prin virgule, dar nu există niciun beneficiu deosebit în acest sens. De ce? În primul rând, toate aceste simptome sunt nespecifice pentru hipertensiune arterială (adică, pot apărea fie individual, fie în diferite combinații în alte boli), iar în al doilea rând, pentru a stabili prezența hipertensiunii arteriale, este important însuși faptul unei creșteri stabile a tensiunii arteriale. Și acest lucru se dezvăluie nu prin evaluarea simptomelor subiective, ci doar prin măsurarea tensiunii arteriale, în plus, în mod repetat. Aceasta înseamnă, în primul rând, că „într-o ședință” ar trebui să măsori tensiunea arterială de două sau trei ori (cu o scurtă pauză între măsurători) și să ia media aritmetică a două sau trei valori măsurate ca tensiune arterială adevărată. În al doilea rând, stabilitatea creșterii tensiunii arteriale (un criteriu pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale ca boală cronică) ar trebui confirmată prin măsurători în zile diferite, de preferință cu un interval de cel puțin o săptămână.

Dacă se dezvoltă o criză hipertensivă, cu siguranță vor exista simptome, altfel nu este o criză hipertensivă, ci pur și simplu o creștere asimptomatică a tensiunii arteriale. Și aceste simptome pot fi fie cele enumerate mai sus, fie altele, mai grave - sunt discutate în secțiunea „Complicații”.

Hipertensiunea arterială simptomatică (secundară) se dezvoltă ca parte a altor boli și, prin urmare, manifestările acestora, în plus față de simptomele reale ale hipertensiunii arteriale (dacă există), depind de boala de bază. De exemplu, în cazul hiperaldosteronismului, aceasta poate fi slăbiciune musculară, crampe și chiar paralizie tranzitorie (care durează ore sau zile) în mușchii picioarelor, brațelor și gâtului. Cu sindromul de apnee obstructivă în somn - sforăit, apnee în somn, somnolență în timpul zilei.

Dacă hipertensiunea arterială în timp - de obicei mulți ani - duce la deteriorarea diferitelor organe (în acest context sunt numite „organe țintă”), atunci aceasta se poate manifesta ca o scădere a memoriei și a inteligenței, accident vascular cerebral sau accident cerebrovascular tranzitoriu, creșterea grosimii pereților inimii, dezvoltarea accelerată a plăcilor aterosclerotice în vasele inimii și alte organe, scăderea ratei de filtrare a sângelui sau a ritmului de filtrare a sângelui în cord sau a altor organe. în rinichi etc. În consecință, manifestările clinice vor fi cauzate de aceste complicații, și nu de creșterea tensiunii arteriale ca atare.

Patogenia hipertensiunii arteriale

În hipertensiune arterială, dereglarea tonusului vascular și creșterea tensiunii arteriale sunt conținutul principal al acestei boli, ca să spunem așa, „chintesența” ei. Factori precum predispoziția genetică, obezitatea, inactivitatea, consumul excesiv de sare de masă, alcool, stresul cronic, fumatul și o serie de alții, în principal legați de caracteristicile stilului de viață, duc în timp la perturbarea funcționării endoteliului - stratul interior al vaselor arteriale cu un strat celular gros, care este implicat activ în reglarea tonusului vasului și, prin urmare, a vasului de sânge. Tonul vaselor microvasculare și, prin urmare, volumul fluxului sanguin local în organe și țesuturi, este reglat în mod autonom de endoteliu și nu direct de sistemul nervos central. Acesta este un sistem de reglare locală a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, există și alte niveluri de reglare a tensiunii arteriale - sistemul nervos central, sistemul endocrin și rinichii (care își realizează și rolul de reglare în mare parte datorită capacității de a participa la reglarea hormonală la nivelul întregului organism). Încălcări ale acestor mecanisme de reglementare complexe duc, în general, la o scădere a capacității întregului sistem de a se adapta fin la nevoile în continuă schimbare ale organelor și țesuturilor pentru alimentarea cu sânge.

De-a lungul timpului, se dezvoltă un spasm persistent al arterelor mici, iar ulterior pereții lor se schimbă atât de mult încât nu mai pot reveni la starea inițială. În vasele mai mari, datorită tensiunii arteriale crescute constant, ateroscleroza se dezvoltă într-un ritm accelerat. Pereții inimii devin mai groși, se dezvoltă hipertrofia miocardică și apoi extinderea cavităților atriului stâng și ventriculului stâng. Creșterea presiunii dăunează glomerulii, numărul acestora scade și, ca urmare, scade capacitatea rinichilor de a filtra sângele. În creier, din cauza modificărilor vaselor de sânge care îl furnizează, apar și modificări negative - apar mici focare de hemoragii, precum și zone mici de necroză (moarte) a celulelor creierului. Când o placă de ateroscleroză se rupe într-un vas suficient de mare, apare tromboză, lumenul vasului este blocat și acest lucru duce la un accident vascular cerebral.

Clasificarea și etapele de dezvoltare a hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială, în funcție de mărimea tensiunii arteriale crescute, este împărțită în trei grade. În plus, ținând cont de creșterea riscului de boli cardiovasculare la scară „an-deceniu”, începând deja de la un nivel al tensiunii arteriale peste 115/75 mm Hg. Art., există mai multe gradări ale nivelurilor tensiunii arteriale.

Dacă valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice se încadrează în diferite categorii, atunci gradul de hipertensiune arterială este evaluat de cea mai mare dintre cele două valori și nu contează - sistolic sau diastolic. Gradul de creștere a tensiunii arteriale la diagnosticarea hipertensiunii arteriale este determinat de măsurători repetate în zile diferite.

În unele țări, stadiile hipertensiunii arteriale continuă să fie distinse, în timp ce ghidurile europene pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale nu menționează niciun stadiu. Identificarea etapelor este menită să reflecte treptarea cursului hipertensiunii de la debutul acesteia până la apariția complicațiilor.

Există trei etape:

• Etapa I implică faptul că nu există încă leziuni evidente ale acelor organe care sunt cel mai adesea afectate de această boală: nu există o mărire (hipertrofie) a ventriculului stâng al inimii, nu există o scădere semnificativă a ratei de filtrare în rinichi, care este determinată ținând cont de nivelul creatininei din sânge, proteina albumină nu este detectată în urină, îngroșarea peretelui carotidei sau îngroșarea plăcii carotide în arterele. ele nu sunt detectate etc. O astfel de afectare a organelor interne este de obicei asimptomatică.
• Dacă există cel puțin unul dintre semnele enumerate, diagnosticați Etapa II hipertensiune arterială.
• În sfârșit, despre Etapa III Hipertensiunea arterială se spune atunci când există cel puțin o boală cardiovasculară cu manifestări clinice asociate cu ateroscleroza (infarct miocardic, accident vascular cerebral, angină pectorală, leziune aterosclerotică a arterelor extremităților inferioare) sau, de exemplu, afectarea gravă a rinichilor, manifestată prin scăderea pronunțată a filtrării și/sau pierderea semnificativă a proteinelor în urină.

Aceste etape nu se înlocuiesc întotdeauna în mod natural: de exemplu, o persoană a suferit un infarct miocardic și, după câțiva ani, a apărut o creștere a tensiunii arteriale - se dovedește că un astfel de pacient are imediat hipertensiune în stadiul III. Scopul stadializării este în principal de a clasifica pacienții în funcție de riscul lor de complicații cardiovasculare. Măsurile de tratament depind și de aceasta: cu cât riscul este mai mare, cu atât tratamentul este mai intens. La formularea unui diagnostic, riscul este evaluat în patru gradații. În același timp, gradația a 4-a corespunde celui mai mare risc.

Complicațiile hipertensiunii arteriale

Scopul tratării hipertensiunii nu este „scăderea” tensiunii arteriale, ci reducerea maximă a riscului de complicații cardiovasculare și de altă natură pe termen lung, deoarece acest risc – din nou, atunci când este evaluat pe o scară „an-deceniu” – crește pentru fiecare 10 mm Hg suplimentar. Artă. deja de la un nivel al tensiunii arteriale de 115/75 mm Hg. Artă. Aceasta se referă la complicații precum accident vascular cerebral, boală coronariană, demență vasculară (demență), insuficiență renală și cardiacă cronică, leziuni vasculare aterosclerotice ale extremităților inferioare.

Majoritatea pacientilor cu hipertensiune arteriala nu isi fac griji deocamdata de nimic, asa ca nu au prea multa motivatie de a fi tratati, luand regulat un anumit minim de medicamente si schimbandu-si stilul de viata intr-unul mai sanatos. Cu toate acestea, în tratamentul hipertensiunii arteriale nu există măsuri unice care să vă permită să uitați pentru totdeauna de această boală fără a mai face nimic pentru a o trata.

Diagnosticul hipertensiunii arteriale

Odată cu diagnosticul de hipertensiune arterială ca atare, totul este de obicei destul de simplu: pentru aceasta este nevoie doar de tensiune arterială înregistrată în mod repetat la nivelul de 140/90 mm Hg. Artă. și mai sus. Dar hipertensiunea și hipertensiunea arterială nu sunt același lucru: după cum am menționat deja, o creștere a tensiunii arteriale se poate manifesta într-o serie de boli, iar hipertensiunea arterială este doar una dintre ele, deși cea mai frecventă. Atunci când efectuează un diagnostic, medicul, pe de o parte, trebuie să se asigure că creșterea tensiunii arteriale este stabilă și, pe de altă parte, să evalueze probabilitatea ca creșterea tensiunii arteriale să fie o manifestare a hipertensiunii arteriale simptomatice (secundare).

Pentru a face acest lucru, în prima etapă a căutării diagnosticului, medicul află la ce vârstă a început să crească tensiunea arterială, dacă există simptome precum:de exemplu, sforăitul cu pauze de respirație în timpul somnului, atacuri de slăbiciune musculară, impurități neobișnuite în urină, atacuri de bătăi bruște ale inimii cu transpirație și cefalee etc. Este logic să clarificăm ce medicamente și suplimente alimentare ia pacientul, deoarece în unele cazuri, acestea pot duce la creșterea tensiunii arteriale sau la agravarea uneia deja crescute. Mai multe teste de diagnostic de rutină (efectuate la aproape toți pacienții cu hipertensiune arterială), împreună cu informațiile obținute în timpul unei conversații cu un medic, ajută la evaluarea probabilității unor forme de hipertensiune secundară: o analiză completă a urinei, determinarea concentrațiilor sanguine de creatinine și glucoză și, uneori, potasiu și alți electroliți. În general, ținând cont de prevalența scăzută a formelor secundare de hipertensiune arterială (aproximativ 10% din toate cazurile acesteia), căutarea în continuare a acestor boli ca posibilă cauză a hipertensiunii arteriale trebuie să aibă motive întemeiate. Prin urmare, dacă în prima etapă a căutării diagnostice nu se găsesc date semnificative în favoarea naturii secundare a hipertensiunii arteriale, atunci în viitor se consideră că tensiunea arterială este crescută din cauza hipertensiunii arteriale. Această judecată poate fi uneori revizuită ulterior pe măsură ce devin disponibile noi date despre pacient.

Pe lângă căutarea de date cu privire la posibila natură secundară a creșterii tensiunii arteriale, medicul determină prezența factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare (acest lucru este necesar pentru a evalua prognosticul și o căutare mai direcționată a leziunilor organelor interne), precum și, eventual, boli preexistente ale sistemului cardiovascular sau deteriorarea lor asimptomatică - acest lucru afectează evaluarea etapei hipertensiunii, alegerea prognosticului și a măsurilor de alegere. În acest scop, pe lângă discuția cu pacientul și examinarea acestuia, se efectuează o serie de studii de diagnostic (de exemplu, electrocardiografie, ecocardiografie, examinare cu ultrasunete a vaselor gâtului și, dacă este necesar, alte studii, a căror natură este determinată de datele medicale deja obținute despre pacient).

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale folosind dispozitive compacte speciale vă permite să evaluați modificările tensiunii arteriale în timpul stilului de viață obișnuit al pacientului. Acest studiu nu este necesar în toate cazurile - în principal, dacă tensiunea arterială măsurată la programarea unui medic diferă semnificativ de cea măsurată la domiciliu, dacă este necesar să se evalueze tensiunea arterială pe timp de noapte, dacă se suspectează episoade de hipotensiune arterială și, uneori, să se evalueze eficacitatea tratamentului.

Astfel, unele metode de diagnostic la examinarea unui pacient cu hipertensiune arterială sunt utilizate în toate cazurile; folosirea altor metode este mai selectivă, în funcție de datele deja obținute despre pacient, pentru a verifica ipotezele pe care medicul le-a făcut în timpul examinării preliminare.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

În ceea ce privește măsurile non-medicamentale care vizează tratarea hipertensiunii arteriale, cele mai convingătoare dovezi s-au acumulat cu privire la rolul pozitiv al reducerii consumului de sare, reducerea și menținerea greutății corporale la acest nivel, antrenamentul fizic regulat (efortul), nu mai mult decât consumul moderat de alcool, precum și creșterea conținutului de legume și fructe din dietă. Doar toate aceste măsuri sunt eficiente ca parte a schimbărilor pe termen lung ale stilului de viață nesănătos care au dus la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. De exemplu, o scădere a greutății corporale cu 5 kg a dus la o scădere a tensiunii arteriale cu o medie de 4,4/3,6 mmHg. Artă. - pare puțin, dar în combinație cu celelalte măsuri enumerate mai sus pentru a vă îmbunătăți stilul de viață, efectul poate fi destul de semnificativ.

Îmbunătățirea stilului de viață este justificată pentru aproape toți pacienții cu hipertensiune arterială, dar tratamentul medicamentos este indicat, deși nu întotdeauna, în majoritatea cazurilor. Dacă pacienții cu o creștere a tensiunii arteriale de 2 și 3 grade, precum și cu hipertensiune arterială de orice grad cu un risc cardiovascular calculat ridicat, tratamentul medicamentos este obligatoriu (pe termen lungbeneficiul a fost demonstrat în multe studii clinice), apoi în hipertensiunea arterială de gradul 1 cu risc cardiovascular calculat scăzut și moderat, beneficiul unui astfel de tratament nu a fost dovedit convingător în studii clinice mari. În astfel de situații, beneficiul posibil al terapiei medicamentoase este evaluat individual, ținând cont de preferințele pacientului. Dacă, în ciuda îmbunătățirii stilului de viață, creșterea tensiunii arteriale la astfel de pacienți persistă un număr de luni în timpul vizitelor repetate la medic, este necesar să se reevalueze necesitatea utilizării medicamentelor. Mai mult, amploarea riscului calculat depinde adesea de caracterul complet al examinării pacientului și se poate dovedi a fi semnificativ mai mare decât se credea inițial. În aproape toate cazurile de tratament al hipertensiunii arteriale, ei se străduiesc să atingă stabilizarea tensiunii arteriale sub 140/90 mmHg. Artă. Acest lucru nu înseamnă că în 100% dintre măsurători va fi sub aceste valori, dar cu cât tensiunea arterială, măsurată în condiții standard (descrise în secțiunea „Diagnosticare”), depășește acest prag, cu atât mai rar. Datorită acestui tratament, riscul de complicații cardiovasculare este redus semnificativ, iar crizele hipertensive, dacă apar, sunt mult mai puțin frecvente decât fără tratament. Datorită medicamentelor moderne, acele procese negative care, în hipertensiune arterială, distrug inevitabil și latent organele interne în timp (în primul rând inima, creierul și rinichii), aceste procese sunt încetinite sau suspendate, iar în unele cazuri pot fi chiar inversate.

Dintre medicamentele pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, principalele sunt 5 clase de medicamente:

• diuretice (diuretice);
• antagonişti de calciu;
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (nume care se termină în -adj);
• antagonişti ai receptorilor angiotensinei II (numele care se termină în -sartan);
• beta-blocante.

Recent, a fost subliniat în mod deosebit rolul primelor patru clase de medicamente în tratamentul hipertensiunii arteriale. Se folosesc și beta-blocante, dar mai ales atunci când utilizarea lor este cerută de boli concomitente - în aceste cazuri, beta-blocantele servesc un dublu scop.

În zilele noastre, se acordă preferință combinațiilor de medicamente, deoarece tratamentul cu oricare dintre ele duce rareori la atingerea nivelului dorit de tensiune arterială. Există, de asemenea, combinații fixe de medicamente care fac tratamentul mai convenabil, deoarece pacientul ia doar un comprimat în loc de două sau chiar trei. Selectarea claselor necesare de medicamente pentru un anumit pacient, precum și a dozelor și frecvenței de administrare a acestora, este efectuată de medic, ținând cont de astfel de date despre pacient, cum ar fi nivelul tensiunii arteriale, bolile concomitente etc.

Datorită efectelor pozitive multiple ale medicamentelor moderne, tratamentul hipertensiunii presupune nu numai scăderea tensiunii arteriale ca atare, ci și protejarea organelor interne de efectele negative ale acelor procese care însoțesc hipertensiunea arterială. În plus, deoarece scopul principal al tratamentului este de a minimiza riscul complicațiilor sale și de a crește speranța de viață, poate fi necesar să corectați nivelul de colesterol din sânge, să luați medicamente care reduc riscul apariției cheagurilor de sânge (ceea ce duce la infarct miocardic sau accident vascular cerebral), etc. Renunțarea la fumat, oricât de banal ar suna, vă permite să reduceți semnificativ infarctul și riscul de hipertensiune arterială și miocardică lentă asociată cu reducerea creșterii plăcilor de ateroscleroză în vasele de sânge. Astfel, tratarea hipertensiunii presupune abordarea bolii în multe feluri, iar atingerea tensiunii arteriale normale este doar una dintre ele.

Prognoza. Prevenirea

Prognosticul general este determinat nu numai și nu atât de faptul că hipertensiunea arterială, ci de numărul de factori de risc pentru bolile cardiovasculare, de gradul de severitate a acestora și de durata impactului negativ.

Acești factori de risc sunt:

1. fumatul;
2. creșterea nivelului de colesterol din sânge;
3. hipertensiune arterială;
4. obezitatea;
5. stil de viață sedentar;
6. vârsta (cu fiecare deceniu trăit după 40 de ani, riscul crește);
7. genul masculin și altele.

În acest caz, nu este importantă doar intensitatea expunerii la factorii de risc (de exemplu, fumatul a 20 de țigări pe zi este, fără îndoială, mai rău decât 5 țigări, deși ambele sunt asociate cu un prognostic mai prost), ci și durata expunerii acestora. Pentru persoanele care nu au încă boli cardiovasculare evidente, altele decât hipertensiunea arterială, prognosticul poate fi evaluat folosind calculatoare electronice speciale, dintre care unul ia în considerare sexul, vârsta, nivelul colesterolului din sânge, tensiunea arterială și fumatul. Calculatorul electronic SCORE este potrivit pentru estimarea riscului de deces din cauza bolilor cardiovasculare în următorii 10 ani de la data evaluării riscului. În același timp, riscul obținut în majoritatea cazurilor, care este scăzut în cifre absolute, poate produce o impresie înșelătoare, deoarece Calculatorul vă permite să calculați riscul de deces cardiovascular. Riscul de complicații non-fatale (infarct miocardic, accident vascular cerebral, angină pectorală etc.) este de multe ori mai mare. Prezența diabetului zaharat crește riscul față de cel calculat cu ajutorul calculatorului: pentru bărbați de 3 ori, iar pentru femei - chiar și de 5 ori.

În ceea ce privește prevenirea hipertensiunii, putem spune că din moment ce factorii de risc pentru dezvoltarea acesteia sunt cunoscuți (inactivitate, exces de greutate, stres cronic, lipsa regulată de somn, abuz de alcool, consum crescut de sare de masă și altele), atunci toate modificările stilului de viață care reduc impactul acestor factori reduc și riscul de apariție a hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, cu greu este posibil să reducem complet acest risc la zero - există factori care nu depind deloc de noi sau depind puțin de noi: caracteristici genetice, sex, vârstă, mediu social și alții. Problema este că oamenii încep să se gândească la prevenirea hipertensiunii mai ales atunci când sunt deja nesănătoși, iar tensiunea arterială este deja crescută într-o măsură sau alta. Și aceasta nu este atât o problemă de prevenție, cât de tratament.